*mgm美高梅官网,mgm娱乐网址2019年新农合政策
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索引号 0160921141/2019-01797 发布机构 *mgm美高梅官网,mgm娱乐网址医疗保障局 发布日期 2019-11-15 08:08:32
名称 *mgm美高梅官网,mgm娱乐网址2019年新农合政策

一、住院补助政策

(一)市内定点医院住院起付线及补助比例。

1、起付线:一级医院100元、二级医院500元、三级医院1500元;

2、补助比例:一级补助比例为90%、二级80%,三级综合58%,三级中医医院60%。

(二)市外定点和异地就医协议医院起付线及补助比例。

1、省内起付线:二级2000元、三级3000元:(0-14岁童、五官科按照同级起付线的70%执行,精神疾病在综合或专科医院执行2000元起付线)

2、省内补助比例:二级为65%、三级为55%。结核病在三级医院报销比例为70%。

3、省外起付线:一级500元、二级1500元、三级5000元。

4、省外补助比例:一级80%、二级60%、三级为40%。

(三)市外非定点医院住院补助。

市外非定点医疗机构住院起付线统一为:一级医疗机构1000元、二级3000元、三级5000元,按照合规医疗费用的20%比例补助(急诊急救除外)。

(四)封顶线

住院补助累计封顶线为每人每年15万元(异地住院补助封顶线为每人每年为13万元)。

二、门诊统筹补助

(一)补助比例:乡镇卫生院补助比例为70%,村卫生室(社区卫生服务站)为80%。

(二)按户内人数设置封顶线,每人每年100元。

三、门诊特殊慢性病补助

(一)补助比例:门诊特殊慢性病补助比例村卫生室(社区卫生服务站)为80%,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为70%,市内二级为60%,市内三级及其他医疗机构为55%。

(二)病种分类

1、Ⅰ类年度限额2万元:恶性肿瘤、白血病、器官移植术后(服用国产抗排斥药)、慢性肾功能不全(失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期)、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)。

2、Ⅱ类年度限额5000元:血友病、再生障碍性贫血、肾病综合症,骨髓增生异常综合症。

3、Ⅲ类年度限额2000元;慢性肾功能不全(代偿期),脑血管疾病后遗症(含脑梗死)肺心病、冠心病、高血压(2级及以上)、糖尿病(有并发症)、重性精神疾病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执型精神障碍、分裂情感性精神障碍),癲痫、结核病、慢性肾炎、风湿性心脏病、血小板减少性紫癜、脉管炎、紫癜性肾炎、系统性变应性血管炎、强直性肌营养不良、麻痹症、进行性肌营养不良症、天疱疮、银屑病、致密性骨炎、重症肌无力、中枢性尿崩症、干燥综合症,白塞氏病、格林巴利综合症、克罗恩病、皮肌炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎(活动期)、脊髓空洞症。

4、Ⅳ类年度限额1000元:肝硬化(代偿期)、布氏病。

5、V类年度限额500元:甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、慢性阻塞性肺气肿,过敏性鼻炎、硬皮病、支气管哮喘。

(三)申请及认定程序

1、申请时间:每年的11-12月份为下年度特殊慢性病申请、鉴定时间。

2、申请地点:户口所在地乡镇卫生院。

3、申请所需资料;合疗卡、身份证及复印件、1寸彩照(2张)、所需鉴定病种的相关病史资料。

4、初审:乡镇卫生院根据患者及家属提供的相关材料进行身份、所患病种情况初审,审核合格后,在新农合系统中逐步填写并打印榆林市新型农村合作医疗特殊慢性病申请审批表,一并交于县合疗办。

5、鉴定:县合疗办组织特殊慢性病专家组对所报资料进行审核鉴定。凡可提供两年内二级或二级以上公立医院的住院病历复印件和诊断证明的,可直接认定。

6、复审:通过鉴定的期限为2年,但次年须主动申请复审,审核通过后方可享受特殊慢性病补助待遇。

四、大病保险补助

(一)补助办法:大病保险起付线为10000元,新农合补助后自负合规费用超出10000元的医疗费用,纳入大病保险补助范围。结算公式为(自负合规医疗费用-起付线10000元)×分段补助比例。

自负合规费用1万元-3万元,补助比例为30%;3万元(含)-5万元,补助比例为35%;5万元(含)以上一10万元,补助比例为45%;10万元(含)以上-15万元,补助比例为50%;15万元(含)以上一20万元,补助比例为55%;20万元及以上,补助比例为60%。

(二)大病保险封顶线每人每年30万。

五、其他相关规定

(一)床位费补助规定

1、一级医院每人每天按10元的标准补偿;二级医院每人每天按20元的标准补偿,达不到最高补偿标准的,据实结算。

2、公立医院床位费报销:市内6所公立医院(榆林市第一医院、榆林市第二医院、榆林市中医院、榆林市第三医院、榆林星元医院、榆林市精神卫生中心)的床位费按床日最高限额纳入新农合报销,即三级医院32元,二级医院25元;收费低于限额的,据实纳入报销。

(二)大型医疗仪器检查检验费用报销

三级医院150元以上,二级医院100元以上,由患者自付30%费用,余额纳入报销范围进行核算。

(三)特殊耗材补助

医用耗材(不含城乡居民基本医疔保险不予支付费用的项目)按下列规定执行:单价低于2000元(含2000元)的全部纳入报销范围;单价在2000元-10000元(含10000),超过2000元部分的按50%纳入报销范围,按规定予以报销;单价10000-30000元(含30000元),超出2000元部分的按40%纳入报销,按规定报销;单价在30000元以上(不含30000元),超出2000元部分的按30%纳入报销范围按规定予以报销。

(四)药品管理补助

1、药品目录执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018版)》。使用目录中甲类药品,按规格报销,使用乙类药品费用90%按规定报销。

2、提倡定点医疗机构使用《国家基本药物目录》内药品,费用按常规比例补助外,再按市内二、三级定点医疗机构提高10%、市内一级医疗机构提高5%的比例予以补助。

3、同一住院患者在同一治疗期间原则上使用辅助性的物理治疗手段不得超过2种,明确下列治疗措施为新农合补助项目,未列举的不予报销:红外线治疗、可见光治疗、紫外线治疗、窄谱紫外线光疗、激光疗法、光敏疗法、直流电治疗、低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗、微波治疔、射频治疗、超声波治疗、牵引、气压治疗、超短波短波治疗。

(五)院前检查费用报销

在同一定点医疗机构入院前一周之内的与本次住院疾病有关的门诊检查费用,入院后病例中有记载的,纳入该次住院补偿范围。

(六)住院期间在外院检查费用补助

院外检查项目不纳入报销范围。

(七)技木转诊规定

1、未履行转诊手续自主就医的,在原有报销比例基数上降低15%给予报销。

2、免履行转诊手续人群

(1)孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者。

(2)危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。

(八)特殊人群新农合补助政策

1、老年人费用补助。80岁以上老年人在省内各级定点医疗机构政策内住院费用补助比例80%,90岁以上90%,高于该比例的据实结算。

2、新生儿费用补助。整户参合的家庭,当年出生的新生儿凭《出生医学证明》可以享受新农合补助政策。可按规定享受大病医疗救助。时间从出生之日起至当年12月31日止。

3、mgm美高梅官网,mgm娱乐网址:急诊死亡病例报销问题:

参合患者在定点医院72小时内急诊(观察、抢救室)尚未转为住院而发生死亡的病例,参照住院政策报销。各定点医院要注意完善死亡证明、抢救记录及费用清单等报销资料。

(九)门诊急诊急救费用报销

确需住院的在急诊(观察室)后72小时内必须转入住院治疗,具备住院条件的参合患者,在急诊科留观时间超过72小时后,患者产生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的,医院要落实责任人向患者解释并签知情同意书,内容载明一切费用无法列入新农合补助,并请患者或家属签字。

(十)参合身份认定

1、一胎、二胎住院分娩不再要求开具《准生证明》。

2、对于进城务工、进城落户农民参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险,在其提供书而证明后,可在新农合整户基数中核减,家庭其他成员参合视为整户参合。

3、当年出生的新生儿如父母中有一方参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险的,等户籍信息完善后,如户籍登记在参加新农合这一方户籍内的,可享受新农合补助政策。

4、参合人员参合年度内在市内各县区户籍关系转移后产生的相关医疗费用,原则以新农合参合关系转移的时间点为准,办理参合关系转移手续之前务必结算前期所有医疗费用。

5、中断参合的,需要按照中断期间当年新农合个人筹资缴费额度补缴费用,追溯最长年限不超过3年。

(十一)住院治疗新农合不予补助疾病:

1、脑梗塞(缺乏确诊依据的,陈旧性脑梗塞预防性住院治疗的)。2、上呼吸道感染、支气管炎、普通感冒、病毒性咽炎。3、慢性阻塞性肺疾病(急性发作者除外)。4、脑供血不足(缺乏确诊依据的)。5、高血压(2级及以下无合并症)。6、慢性外耳道炎、慢性中耳炎无并发症者(分泌性中耳炎鼓膜穿刺除外、外耳道内包块除外)。7、牙周炎、牙髓炎、口腔炎、口腔溃疡。8、体表良性小肿物切除(大于5cm*5cm包块除外)。9、腰椎间盘突出症(急性期且全身症状较重或需要住院手术的除外)。10、关节炎(急性期、关节腔大量积液、畸形、全身症状较重及需手术治疗者除外)。11、肩周炎。12、骨增生。13、腰肌劳损。14、慢性盆腔炎、子宫颈炎。15、阴道炎、外阴炎。16、以下疾病的保守治疗不予补偿:(1)慢性扁桃体炎。(2)慢性鼻炎、鼻窦炎。(3)胃、十二指肠溃疡。(4)慢性胃炎。(5)慢性咽炎、喉炎。(6)慢性阑尾炎。(7)慢性前列腺炎。(8)前庭大腺囊肿。

六、农村贫困人口新农合补助优惠政策

1、建档立卡农村贫困人口新农合住院补助比例提高10%。

2.在乡镇卫生院住院补助取消起付线。

3、建档立卡农村贫困人口新农合大病保险起付线降低为3000元。

4、建档立卡农村贫困人口大病保险补助比例是高5%。

5、建档立卡农村贫困人口新农合大病保险补助封顶线提高为每人每年70万元(含新农合基本医疗保险封顶线15万元)。

6、建档立卡农村贫困人口新农合门诊统筹补助比例提高10%。

7、门诊特殊慢性病的农村贫困人口补助封顶线提高20%。

8、建档立卡农村贫困人口普通门诊(镇卫院、村卫生室)一般诊疗费由新农合全额报销。

9、将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入农村贫困人口新农合补助范围。

10、将农村贫困人口儿童急性淋巴细胞白血病、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌和终末期肾病等11项大病,实行定点救治,定额付费,在定额内提高补助比例。

七、城乡居民(非贫困人口)大病保障办法:

从2017年起,全市辖区内除享受健康扶贫优惠政策贫困人口以外的新农合患者,在大病保险报销后,进行大病保障补助。补助办法为在原新合大病保险的报销比例基础上提高20%予以补助。

八、报销流程

1、市域内定点医院就诊,凭合疗卡、身份证以及贫困户、低保户、特困户证明等资料,在定点医院“一站式”结算窗口直接报销(救助)。

2、市外定点医院就诊未报销的,出院后携带相关资料到县合疗办按规定程序报销(救助)。

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